お名前  
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ご住所
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FAX番号 FAXで返信希望
メールアドレス メールで返信希望
現場が現住所と異なる場合
現場住所
 現在のお住まいは?
マンション
一戸建て(木造)
一戸建て(鉄骨・その他)
その他
 リフォームしたい時期は?
今すぐ取り掛かりたい
3ヶ月後ぐらいに
半年後ぐらいに
1年後ぐらいに
将来的にはしなければ、と思っている
時期は未定だが、とりあえず話を聞きたい
その他
 ご希望の形状は?
便器・タンク組み合わせタイプ
便器・タンク一体型タイプ
タンクレスタイプ
 ご希望の便座仕様は?
普通便座仕様
暖房便座
ウォッシュレット便座(標準)
ウォッシュレット便座(高級)
 現在のトイレ内にコンセントはありますか?
ある
ない
 ご自宅の給水位置は?(わかればで結構です)
壁給水
床給水
 ご自宅の排水位置は?(わかればで結構です)
壁排水
床排水
 ご自宅のトイレの寸法は?(わかればで結構です)
 縦 p x 横  p
 ご希望、ご質問、ご予算など、ご自由にご記入下さい。